SUNY Korea Leave of Absence Extension Petition Form 

Student Information 

Name 

 

Student ID 

 

Department 

 

Phone Number 

 

E-mail Address 

 

Emergency Phone 

Number 

 

Home Address 

 

Are you a Scholarship Recipient? 



 Yes, I’m a (____________________) Scholarship Recipient.              No 

 

Previous Leave of Absence Information 

Last Enrolled Term    20 (______)        Fall    Spring 

1st LoA Term 

20 (______) 



 Fall   Spring 



 Military     Financial     Medical    Academic difficulty 

 

   Others: ________________________________   

2nd LoA Term 

20 (______) 



 Fall   Spring 



 Military     Financial     Medical    Academic difficulty 

 

   Others: ________________________________   

3rd LoA Term 

20 (______) 



 Fall   Spring 



 Military     Financial     Medical    Academic difficulty 

 

   Others: ________________________________   

4th LoA Term 

20 (______) 



 Fall   Spring 



 Military     Financial     Medical    Academic difficulty 

 

   Others: ________________________________   

 

Extending Leave of Absence Information 

LoA Extension Term  20 (______) 



 Fall   Spring  Returning Term   20 (______) 



 Fall   Spring 

 
If students are not able to return to the university on the returning term written above, they must extend their leave by 
submitting another petition. Students are subject to be dismissed if they do not return to the university on the returning term 
written above without taking additional action.  
 

Student Signature Required  

Date 

Decision:  
 

□ Approved          □ Denied          □ Tabled 
 

   □ Approved          □ Denied          □ Tabled  

                        

 

 
Confirmed By 

 

                 Date 

 

    

 

 

 
     Confirmed By   

                       Date 

 

 

What is the main reason of extending Leave of Absence?